Intakeformulier voor psycholoog (TU Delft)
 
Als je de quickscan of de vragen niet wilt/kunt beantwoorden, ben je vanzelfsprekend ook welkom bij de psychologen. We willen je wel vragen om je persoonlijke gegevens in te vullen. Je gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld.
 
Alle aanmeldingen worden binnen het team van psychologen besproken. Vervolgens wordt per e-mail contact met je opgenomen door een van de psychologen.
 
Quickscan
 
Ik herken me in één of meer (psychische) problemen zoals hier staan beschreven
 
Mijn omgeving kan me niet (meer) helpen bij de moeilijkheid/moeilijkheden
 
Ik wil mijn omgeving niet (meer) belasten
 
Ik heb meer dan praktische handvatten nodig om de moeilijkheid/moeilijkheden aan te pakken
 
Ik ben langs geweest bij de studieadviseur en/of studentendecaan
 
Ik heb aanbod gevolgd bij Smartstudie
 
Ik heb ergens anders begeleiding of behandeling gehad
 
Ik ben onlangs bij de huisarts geweest en/of gebruik medicatie
 
Hoe gaat het met je? (geef een cijfer; hoe hoger het cijfer, hoe beter het met je gaat)
 
Individueel/persoonlijk welbevinden
 
Relationeel (familie, intieme vrienden)
 
Sociaal (sociale contacten)
 
Algemeen (algemeen welbevinden)
 
Loopbaan (studie, Phd traject, werk)
 
Reden van aanmelding
 
Wat is de reden dat je je aameldt? (Maximaal 2000 tekens, inclusief spaties)
 
Wat heb je nodig / denk je nodig te hebben? (Maximaal 2000 tekens, inclusief spaties)
 
Persoonsgegevens
 

Roepnaam
 
Tussenvoegsel
 
Achternaam
 
Geslacht
 
Nationaliteit
 
Geboortedatum (dag-maand-jaar)
 
Adres
 
Postcode
 
Woonplaats
 
Telefoonnummer
 
E-mail
 
Studie/promotie gegevens
 
Positie?
 
Instelling?
 
Studie/promotie richting
 
Studentnummer (indien van toepassing)
 
Eerste jaar van inschrijving
 
Studie fase?